SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kepala Kelurahan :
Kecamatan :
Menerangkan bahwa :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
yang bersangkutan mengajukan permohonan izin untuk :
Mendirikan bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan / membongkar
sebagian atau seluruh bangunan *):
terletak diatas persil :
dengan status tanah :
Atas permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa persil/tanah yang dimohonkan IMB benar-
benar milik pemohon serta tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa tanah / bangunan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui / menyetujui, Surabaya ....................................
Camat Kepala Kelurahan
*) Coret yang tidak perlu
Surabaya
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Kepada :
Bangunan (IMB) Yth. Sdr. Kepala Dinas Tata Kota
Dan Permukiman Kota Surabaya
di-
S U R A B A Y A
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Bertindak atas nama : .................................................................................................
Alamat dan No. Telp : ................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan
Bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan
/ membongkar sebagian atau seluruh bangunan dari kayu / batu / beton / besi.
Digunakan sebagai : ................................................................................................
Terletak di persil : ................................................................................................
Kelurahan : ............................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Status tanah : ..............................................................................................
Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri /diborongkan
Kepada : ...............................................................................................
Nama : ...............................................................................................
Alamat : ................................................................................................
Keterangan lain : ...............................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan
surat permohonan sebagai berikut :
1. Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir (sebanyak 2 set);
2. Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat
yang berwenang;
3. Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah
tinggal yang dikeluarkan oleh Dinas Tata Kota dan Permukiman Kota Surabaya.
4. Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ;
5. Gambar rencana bangunan ( bestek) skala 1 : 100 (sebanyak 3 set);
6. Perhitungan dan gambar konstruksi ==> kayu = 1:50, 1:20 (sebanyak 2 set), beton
1:50,1:20 ( sebanyak 2 set), baja = 1 : 50, 1 : 5 ( sebanyak 2 set) berikut
pernyataan pertanggungjawaban konstruksi.
Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk
memperoleh persetujuan.
Menyetujui,
Pemilik tanah
(Nama Terang)
Pemohon tersebut diatas,
Materai Rp. 6.000
(Nama Terang) SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN IMB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
U m u r :
Pekerjaan :
Al a m a t :
Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan
atas bangunan kami :
Digunakan untuk :
Terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh karena
itu bilamana permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian
hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan, maka kami setuju dan tidak
keberatan terhadap Surat Ijin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya maupun yang telah dikeluarkan ;
2. Setelah diberitahu sebanyak 3 (tiga) kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi
kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran
retribusi Ijin Mendirikan Bangunan tidak juga dipenuhi, maka permohonan tersebut
dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Surabaya menerapkan peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan
rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, jalur hijau / ruang
terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku, maka kami sanggup
dan bersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan
rencana jalan / pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran, Jalur Hijau/
ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi persil, sanggup
kami penuhi sesuai dengan ratio yang ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan
tersebut;
5. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan / bagian bangunan disekitarnya, maka kami
bertanggung jawab atas kegagalan bangunan dimaksud.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, …………………….
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
(Nama Terang)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :...............................................................................................................
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P e k e r j a a n :........................................................................................................................
Selaku pemilik bangunan :
terletak di persil .....................................................................................................................................
dipergunakan sebagai ............................................................................................................................
dengan bukti penguasaan atas tanah ........ ............................................................................................
maka dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1 . Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan dilokasi persil tersebut baik
menyangkut kekuatan konstruksi, kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta
keselamatan umum dilingkungan sekitamya dari kegagaian konstruksi;
2. Segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, aclalah merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan
di Kota Surabaya.
Surabaya, …………………………………
Yang Menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000.-
(…………………………………………………..)
nama terang
Download izin mendirikan bangunan