Surat Pernyataan Mahasiswa
Yang bertandatangan di bawah ini saya:
Nama: ……………………………………………………………
No. Ujian Seleksi: ……………………………………………………………
NIM: ……………………………………………………………
MENYATAKAN
1. Bahwa semua berkas isian yang saya serahkan, baik pada saat pendaftaran peserta
ujian masuk maupun pendaftaran definitif sebagai calon mahasiswa adalah benar.
Saya bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila di kemudian hari
ternyata terdapat ketidakbenaran di dalamnya.
2. Bahwa saya sebagai mahasiswa Unika Atma Jaya bersedia untuk mengikuti semua
matakuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan dan peraturan
Tata Tertib Kemahasiswaan, dan semua peraturan lain yang berlaku di Unika Atma
Jaya, baik di tingkat Universitas, Fakultas dan Jurusan serta bersedia menerima sanksi
dan segala konsekuensinya apabila saya tidak mematuhinya.
3. A. Bahwa sebagai mahasiswa Unika Atma Jaya saya berkewajiban untuk:
A.1 Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan dan ketenteraman kampus serta
lingkungan sekitarnya;
A.2 Saling menghormati tanpa memandang suku, agama, ras dan golongan;
A.3 Hadir di ruang kuliah untuk mengikuti kuliah tepat waktu sesuai yang telah
ditetapkan;
A.4 Bersikap sopan, santun dan hormat kepada sesama anggota komunitas Widyani
Unika Atma Jaya;
A.5 Memelihara dan mempertahankan kesatuan, persatuan dan integritas komunitas
Widyani Unika Atma Jaya;
A.6 Menyalurkan aspirasi melalui organisasi kemahasiswaan yang resmi di
lingkungan kampus;
B. Saya tidak akan:
B.1 Menimbulkan kegaduhan dan keonaran di lingkungan kampus;
B.2 Merokok, makan dan minum di dalam ruang kuliah;
B.3 Berkelahi dan atau melakukan penganiayaan/kekerasan baik di dalam maupun
di sekitar kampus;
B.4 Membawa dan atau menggunakan senjata tajam atau senjata api, bahan peledak,
dan benda lain yang dapat membahayakan orang lain selama berada di
lingkungan kampus;
B.5 Melakukan segala bentuk perjudian, permainan kartu; B.6 Mengadakan acara dan atau kegiatan mahasiswa dengan menggunakan nama
dan mengatasnamakan alma mater di luar kampus untuk kepentingan pribadi
atau kelompok tanpa izin tertulis dari Pimpinan Universitas;
B.7 Melakukan tindakan asusila, pemerasan, perusakan, pencurian, mabuk-
mabukan, perampasan milik orang lain, termasuk kegiatan yang bertentangan
dengan nilai-nilai moral.
4. Berkaitan dengan masalah Napza:
A. Bahwa saya selama menjadi mahasiswa Unika Atma Jaya tidak akan
membawa/menympan/memperdagangkan/meyebarkan/membuat/menggunakan,
atas kemauan sendiri maupun atas perintah orang lain, segala jenis obat-obatan
terlarang Napza (Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya) di
dalam ataupun di luar kampus Unika Atma Jaya dan tidak akan melakukan
tindakan melanggar hukum berkenaan dengan undang-undang dan
peraturan/perundangan lainnya bertalian dengan obat-obatan terlarang di
Indonesia.
B.1. Saya bersedia berperan aktif dalam berbagai kegiatan yang mendukung upaya
pencegahan dan penanggulangan untuk mengurangi dampak negatif dari
pengaruh dan masalah napza yang antara lain berupa kesediaan mengikuti
pemeriksaan tes napza yang dilaksanakan oleh Unika Atma Jaya ataupun oleh
instansi lain yang telah disetujui atau ditunjuk oleh Atma Jaya;
B.2. Saya bersedia membayar biaya tes napza setiap kali pelaksanaan tes sesuai
dengan tarif yang berlaku;
B.3. Saya menyadari bahwa pelaksanaan tes napza dapat dilakukan lebih dari satu
kali atau secara berkala yang dilaksanakan secara massal maupun uji petik dan
saya akan selalu bersedia mematuhi dan mengikuti kegiatan pelaksanaan tes ini
dalam keadaan apapun juga;
B.4. Apabila saya, dengan sengaja maupun tidak sengaja menghindar ataupun
terhindar dari pelaksanaan tes napza maka saya bersedia mengikuti tes khusus
untuk memenuhi kewajiban tersebut atau dikenakan sanksi sebagaimana
mestinya sesuai dengan peraturan Tata Tertib Kemahasiswaan yang berlaku.
5. A. Untuk semua karya yang akan saya hasilkan selama proses belajar di Unika Atma
Jaya, saya sebagai Pencipta bersedia memberikan Hak Bebas Royalti Non-
Ekslusif (Non-exclusif Royalty-Free Right) atas karya saya kepada Unika Atma
Jaya untuk menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelolanya dalam bentuk
pangkalan data (database), mendistribusikannya, dan menampilkannya di Internet
untuk kepentingan akademis.
B. Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi, tanpa melilbatkan pihak Unika
Atma Jaya, segala bentuk tuntutan hukum yang timbul atas pelanggaran Hak
Cipta dalam karya-karya yang saya hasilkan selama proses belajar saya di Unika
Atma Jaya.
Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan serta diketahui, disetujui dan dijamin
pelaksanaannya oleh orangtua/wali yang juga menandatangani surat pernyataan ini.
Orangtua/Wali dengan ini menyatakan mengetahui, Jakarta, ……………………
menyetujui dan menjamin pelaksanaan surat pernyataan Tanda tangan mahasiswa,
Ini,
Meterai Rp. 6.000,-
………………………………………. ……………………………….
Nama jelas Nama jelas
Nama orangtua/wali: …………………………………………………………….
Alamat: …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Telepon: …………………………………………………………….
dowload surat pernyataan mahasiswa